Cognome: Nome: M F
Nato il: a Prov.:
Residente a: Prov.:  
Indirizzo N°:  
DECEDUTO        
Cognome: Nome:  
Nato il: a Prov.:
In vita residente a: Prov.:  
Indirizzo N°:  
Rapporto di parentela:      
Deceduto il: a: Prov.:
         
Data di compilazione: