Title: RICHIESTA
Author: dzucchelli
Company: Provincia di Milano

RICHIESTA AUTORIZZAZIONE AL POSIZIONAMENTO DI MEZZI PUBBLICITARI
(da presentare in doppia copia)

Marca da bollo
ad uso amministrativo

COMUNE DI FOIANO DELLA CHIANA
                            Sportello unico per le attività produttive 
                                                      P/za Cavour, 1
                         52045 FOIANO DELLA CHIANA

Il sottoscritto	                                                                  c.f./P.iva        
nato a                                                                     il 	            cittadinanza 
residente a                                                              in via 	 
telefono                                 fax 	                                  e-mail

(Se persona giuridica società, associazione, ente, consorzio): 
legale rappresentante della Ditta: 
con sede legale a                                                 in Via 
p. I.V.A.                                                     telefono 
fax                                        e-mail 
iscritta al registro/albo                                                                          n. 

CHIEDE

autorizzazione per l’installazione di: 
•	cartello pubblicitario 
LOCALIZZAZIONE DEL MEZZO PUBBLICITARIO | CARATTERISTICHE DEL MEZZO PUBBLICITARIO
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12

Denominazione strada

n. strada

Km.

Lato

zona

dimensioni

Mq.

Luminoso

n. facce espositive

Messaggio

n. 
esemplari

P/T

•	insegna di esercizio 
LOCALIZZAZIONE DEL MEZZO PUBBLICITARIO | CARATTERISTICHE DEL MEZZO PUBBLICITARIO
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12

Denominazione strada

n. strada

Km.

Lato

zona

dimensioni

Mq.

Luminoso

n. facce espositive

Messaggio

n. 
esemplari

P/T

•	preinsegna 
LOCALIZZAZIONE DEL MEZZO PUBBLICITARIO | CARATTERISTICHE DEL MEZZO PUBBLICITARIO
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12

Denominazione strada

n. strada

Km.

Lato

zona

dimensioni

Mq.

Luminoso

n. facce espositive

Messaggio

n. 
esemplari

P/T

•	locandina (cavalletto) 
LOCALIZZAZIONE DEL MEZZO PUBBLICITARIO | CARATTERISTICHE DEL MEZZO PUBBLICITARIO
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12

Denominazione strada

n. strada

Km.

Lato

zona

dimensioni

Mq.

Luminoso

n. facce espositive

Messaggio

n. 
esemplari

P/T

•	altro 
LOCALIZZAZIONE DEL MEZZO PUBBLICITARIO | CARATTERISTICHE DEL MEZZO PUBBLICITARIO
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12

Denominazione strada

n. strada

Km.

Lato

zona

dimensioni

Mq.

Luminoso

n. facce espositive

Messaggio

n. 
esemplari

P/T

   NOTE: 

   COLONNA   2  - Indicare il  n. della strada  (es. SP327).
    COLONNA   3  - Indicare il riferimento chilometrico (solamente per le strade provinciali).
   COLONNA   4  - Indicare “SX” se l’impianto è sul lato sinistro; “DX” se è sul lato destro.
   COLONNA   5  - Indicare la zona tenendo presente la seguente suddivisione:
•	Zona normale
•	A – Zona compresa all’interno del perimetro del centro storico di Foiano / Pozzo, come previsti dal vigente piano strutturale;
•	B – Zona esterna ai centri storici.
•	Zona speciale
•	C – Zona compresa nel tratto di Via del Duca a partire dall’incrocio con Via Voltura fino alla fine, Via Farniole, Via Enzo Ferrari, tratto di Via di Sinalunga dalla stazione ferroviaria alla fine del territorio comunale. 
COLONNA   8   - Indicare “SI” per impianto è luminoso/illuminato;  “NO” in caso contrario.
COLONNA 12   - Indicare  “T”  per impianto temporaneo (fino a 3 mesi); “P” per impianto permanente (oltre 3 mesi).

Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità ad ogni effetto di legge, che i dati riportati nell’istanza e nei suoi allegati sono veritieri. 

(In caso di dichiarazioni sostitutive si ricorda che esse sono rilasciate dal richiedente consapevole che ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. n. 445/00, “chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente TU è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.” 
Qualora dai controlli effettuati dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/2000)). 

Documentazione allegata alla domanda di autorizzazione: 
□	una marca da bollo ad uso amministrativo in vigore da apporre sull’autorizzazione; 
□	foto che rappresenti il punto di collocamento del manufatto nell’ambiente circostante; 
□	un bozzetto od una fotografia a colori del mezzo pubblicitario, con l’indicazione delle dimensioni e del materiale con cui viene realizzato ed installato, nonché del testo della pubblicità;
□	planimetria con indicata la posizione nella quale si intende collocare il mezzo;
□	autodichiarazione con la quale: a) si attesti che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e realizzato e  posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità; b) si esoneri il Comune da ogni responsabilità civile e penale in merito ai danni arrecati dagli impianti autorizzati; c) il richiedente si impegni alla rimessa in pristino dei luoghi in caso di rimozione dell’impianto
□	autorizzazione all’installazione del proprietario del terreno, qualora l’impianto pubblicitario insista in proprietà privata;
□	il nulla-osta tecnico dell’ente proprietario della strada (se la stessa non è comunale). 

Data ______________________                    Firma* _______________________________

*	La sottoscrizione dell’istanza e delle dichiarazioni sostitutive allegate, rese ai sensi degli artt. 37, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d’identità del sottoscrittore. In alternativa, la dichiarazione può anche essere spedita per mezzo del sistema postale o a mezzo fax e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d’identità non scaduto.

AUTOCERTIFICAZIONE

Ai sensi del DPR del 28/12/2000 n. 445 

Il sottoscritto	                                                                  c.f./P.iva        
nato a                                                                     il 	            cittadinanza 
residente a                                                              in via 	 
telefono                                 fax 	                                  e-mail

come meglio individuato nella prima pagina della presente richiesta 

DICHIARA CHE

Il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantire la stabilità.   
ESONERA

il Comune da qualsiasi responsabilità, civile o penale, derivanti dai danni arrecati dal manufatto a cose o persone.

SI IMPEGNA

Alla messa in pristino dei luoghi in caso di rimozione dell’impianto.

Data __________________	Firma* _________________________________

*      La sottoscrizione dell’istanza e delle dichiarazioni sostitutive allegate, rese ai sensi degli artt. 37, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d’identità del sottoscrittore. In alternativa, la dichiarazione può anche essere spedita per mezzo del sistema postale o a mezzo fax e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d’identità non scaduto.

Informativa ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/03 in materia di protezione dei dati personali 
I dati personali raccolti mediante il presente modulo e tutti quelli che risulteranno necessari per istruire e dare attuazione alla sua richiesta saranno trattati solo per tali scopi. 
Il conferimento dei dati è obbligatorio. In loro assenza non è possibile ottemperare a quanto richiesto. 
I dati saranno trattati su supporto informatico e cartaceo. Ai dati hanno accesso i dipendenti del Comune di Foiano della Chiana che sono stati nominati incaricati del trattamento. 
I dati non sono comunicati a terzi o diffusi. 
Si rammenta che ai sensi dell’articolo 7 del D.Lgs.n. 196/03, l'interessato ha diritto ad avere conferma dell'esistenza di dati che lo riguardano, di rettificarli o aggiornarli, di cancellarli o di opporsi per motivi legittimi al loro trattamento. 
Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Foiano della Chiana, nella persona del Sindaco. 

RISERVATO ALL’UFFICIO
Copia della presente richiesta, completa dei relativi allegati, come sopra indicati, è restituita all’interessato attestando e precisando che:
a.	La richiesta è stata ricevuta dal protocollo del Comune in data _____________ e registrata al n. ___________;
b.	b. Funzionario responsabile del procedimento è ______________________________________________________________________________________;
c.	Il responsabile del procedimento istruirà la pratica ed entro 30 giorni concederà o negherà l’autorizzazione. Infatti, qualora la documentazione prodotta sia considerata non sufficiente,oppure risulti in contrasto con gli indirizzi e le norme dei piani e/o regolamenti urbanistici comunali vigenti, potrà richiederne l’integrazione o negare l’autorizzazione stessa.

Li, _______________________
                                                                                                             IL FUNZIONARIO RESPONSABILE
                                                                                                              __________________________